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某種程度上，DRG就是算法。說到算法，自從那篇《困在系統(tǒng)里》之后，社會對算法似乎有了一種莫名的反感。算法驅(qū)使騎手更快，而系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)騎手可以更快后，又會提高標準。某種程度上，醫(yī)生也面臨類似的困境。知乎上有醫(yī)生吐槽：DRG最令人窒息的一點是，根據(jù)當?shù)厍皫啄昴巢》N治療花費加權(quán)平均得出今年的該病種報銷花費后，各醫(yī)院想盡量合理或不合理的手段將費用減下來以保證利潤生存時，明年該病種報銷比例又降低了。

這是因為病人最初主訴只是普通疾病，確定標準后，一查下來發(fā)現(xiàn)有多種合并癥，就會導(dǎo)致對標DRG后，費用明顯超標。費用超標后，醫(yī)保支付金額超出部分由醫(yī)院自己承擔，有的醫(yī)院則會要求科室或醫(yī)生個人承擔。責任一步步地下壓，結(jié)果就造成醫(yī)生辛辛苦苦做了一個月，結(jié)果核算下來還要被倒扣錢。

從更大層面上看，醫(yī)保監(jiān)管制度目的是提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，而不是一味降低價格。任何交易、支付行為，都不可能窮盡，一旦價格逼近成本邊緣，必然會伴隨質(zhì)量下降。這一點不管是DRG，還是集采制度，都不可不察。

本質(zhì)上，這些行為、現(xiàn)象都是人和管理方法的互動。DRG面對的是一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)。人體疾病本身就是極其復(fù)雜的，然后，病人訴求、醫(yī)生行為，在復(fù)雜的疾病之上，又會加上更加復(fù)雜的人性。這往往就會違背DRG系統(tǒng)的初衷。

簡單地說，DRG/DIP就是確定是什么病，然后醫(yī)保按病種付費。當然，這只是最簡化的說法，實際上，還需要考慮地區(qū)總費用、地區(qū)醫(yī)療服務(wù)總量等。DRG點數(shù)法與DIP在方法學上相似，實行DRG/DIP支付方式改革的地區(qū)，醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)獲取點數(shù)/分值，然后醫(yī)保局根據(jù)本年度的醫(yī)院總點數(shù)/分值、點值等數(shù)據(jù)，給醫(yī)院結(jié)算相應(yīng)的醫(yī)保資金，類似一種“工分制”。即病種點值(單價)醫(yī)保基金用于DRG/DIP支付的費用(總費用)/該區(qū)域所有醫(yī)院的總分值(服務(wù)量)。

當醫(yī)生需要承擔超額部分時，為了避免自己利益受損，醫(yī)生就要控費。醫(yī)生的辦法很多。比如，避開那些復(fù)雜的病，這就是文章開頭的現(xiàn)象。

當下，隨著計算機、大數(shù)據(jù)、人工智能的出現(xiàn)，人類從浩瀚數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡的能力有了質(zhì)的飛躍。對于醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)的行為，也可以不需簡化，直接把握海量數(shù)據(jù)。更直接地說，在人工智能、大數(shù)據(jù)的介入下，哪怕沒有任何模型去簡化、無需簡化為點數(shù)，從醫(yī)生的每一個醫(yī)療行為，基本可以判斷醫(yī)生是否在濫用醫(yī)保。所以，現(xiàn)在完全可以在DRG的基礎(chǔ)上，進行方法論的根本創(chuàng)新，讓模型、點數(shù)消失于無形，讓醫(yī)生不必再去算各種點數(shù)，只需一心一意對病人好，系統(tǒng)自然可以得到正確的結(jié)論。在這個基礎(chǔ)上，就可以把醫(yī)生的醫(yī)療勞動和醫(yī)療費用脫鉤，不再讓醫(yī)生不公平地承擔多出來的費用。

开元棋牌app搭建近年來，多省市改革按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費后，醫(yī)療費用增長得到明顯控制。但是面對醫(yī)療這種復(fù)雜問題，這個世界上沒有任何完美的監(jiān)管方法，隨著改革的深入，新問題又出現(xiàn)了，那就是部分醫(yī)療機構(gòu)不愿接收病情復(fù)雜的病人。

解決這些問題的辦法就是更多地編碼法規(guī)。簡單地說，就是把病種的分類更仔細，盡可能多地把所有病種、復(fù)雜病情都列舉出來。比如，德版DRG模式下中風患者被分為10組，中風護理級別、全身溶栓、顱內(nèi)出血和死亡等因素都被考慮在內(nèi)。這可以讓醫(yī)生面對復(fù)雜病情，也可以找到對應(yīng)的編碼，不用再推諉復(fù)雜病情。

如果地區(qū)醫(yī)保資金下降，地區(qū)醫(yī)療服務(wù)總分值升高，也就是說分母變大，病種點值就會下降。這就會導(dǎo)致所謂的DRG/DIP點數(shù)法點值貶值現(xiàn)象。知名醫(yī)管專家仲崇海在自己文章里所舉的一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的案例：“去年DIP點值一分還能值9元，今年就變成了6元?！边@就形成醫(yī)院雖然不斷控費、工作量更大，但收入?yún)s減少的怪圈。

DRG發(fā)明于20世紀70年代，當時計算機才剛剛出現(xiàn)，人類對于數(shù)據(jù)的把握能力還沒有得到質(zhì)的飛躍，所以，某種程度上，DRG的方法論本質(zhì)還是簡化。雖然現(xiàn)在DRG也大量使用了計算機，但本質(zhì)上，仍然是在過去的“簡化”這個方法論上加上新技術(shù)。

實際上，DRG還會產(chǎn)生另一問題，那就是醫(yī)生會盡量向分值更高的病種去靠。比如社區(qū)獲得性肺炎和重癥肺炎，醫(yī)生會盡量向重癥肺炎靠，這樣獲得更多的醫(yī)保資金，結(jié)余下來就是醫(yī)院利潤。但是，這就會推高地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的總分值，把整個地區(qū)帶入另一個困境。

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