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佛山市中級(jí)人民法院生效判決認(rèn)為，保險(xiǎn)公司在合同條款中將“主動(dòng)脈手術(shù)”這一重大疾病納入承保范圍，但在該疾病釋義條款中卻作出與醫(yī)學(xué)解釋、保險(xiǎn)目的等不一致的定義。該條款雖已訂入合同，且看似語義清晰無爭議，實(shí)質(zhì)卻是在被保險(xiǎn)人患有符合保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)的重大疾病時(shí)，以限定治療方式的形式不合理地免除自身責(zé)任，限制甚至排除被保險(xiǎn)人的主要權(quán)利。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十九條的規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定該釋義條款無效。故判決鄭某所患“主動(dòng)脈手術(shù)”之疾病屬于合同約定的保險(xiǎn)范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)向鄭某支付保險(xiǎn)金150000元。

2022年，張某以私家車在某網(wǎng)約車平臺(tái)接單，載客載貨過程中發(fā)生交通事故，并于當(dāng)日死亡。事故發(fā)生后，張某法定繼承人劉某等人以張某投保了交通出行人身意外傷害保險(xiǎn)為由，向保險(xiǎn)公司要求賠償。該保險(xiǎn)合同第3.4條約定“指定車輛投保的，指定車輛變更車輛實(shí)際使用性質(zhì)時(shí)，投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)以書面形式通知保險(xiǎn)人，車輛實(shí)際使用性質(zhì)由非營運(yùn)變更為營運(yùn)的，保險(xiǎn)人自接到通知之日起，增收營運(yùn)性質(zhì)與非營運(yùn)性質(zhì)對應(yīng)的未滿期保險(xiǎn)費(fèi)差額，投保人或被保險(xiǎn)人未依本條約定通知保險(xiǎn)人而發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人在給付保險(xiǎn)金時(shí)按非營運(yùn)性質(zhì)與營運(yùn)性質(zhì)車輛應(yīng)收保費(fèi)的比例計(jì)算并給付保險(xiǎn)金；非營運(yùn)性質(zhì)與營運(yùn)性質(zhì)車輛應(yīng)收保費(fèi)的比例根據(jù)費(fèi)率表中基準(zhǔn)費(fèi)率計(jì)算。

這一制度成果強(qiáng)化了相關(guān)各方的協(xié)同共識(shí)、信息共享、機(jī)制銜接，有利于深入挖掘金融糾紛實(shí)質(zhì)性化解的制度空間，進(jìn)一步提高金融糾紛源頭預(yù)防和非訴化解的效果。

澳门今晚一肖一码必中此次市區(qū)兩級(jí)法院和金融監(jiān)管部門同時(shí)簽訂的備忘錄均有八條內(nèi)容，涉及健全多元解紛、推動(dòng)同防共治、聯(lián)動(dòng)普法宣傳、推進(jìn)人才共建等方面，既是佛山法院立足職能服務(wù)保障佛山金融法治環(huán)境建設(shè)的重要舉措，也是相關(guān)各方協(xié)同防范化解金融風(fēng)險(xiǎn)隱患，更好服務(wù)佛山金融高質(zhì)量發(fā)展的有益探索和實(shí)踐。

某紡織公司為包括鄭某在內(nèi)的員工投保了包括重大疾病在內(nèi)的雇主責(zé)任險(xiǎn)。鄭某的保單顯示：保險(xiǎn)金額為150000元，保障項(xiàng)目為重大疾病(40種)，包括“主動(dòng)脈手術(shù)”。相關(guān)協(xié)議附件中重大疾病種類釋義記載“主動(dòng)脈手術(shù)指治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。”保險(xiǎn)期間，鄭某被確診為主動(dòng)脈夾層B型等多項(xiàng)疾病。2021年4月15日，鄭某進(jìn)行胸主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)、雙側(cè)股動(dòng)脈修復(fù)術(shù)、胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈等造影術(shù)，兩次住院鄭某共支付醫(yī)療費(fèi)205080.1元。鄭某申請理賠后，保險(xiǎn)公司以沒有選擇合同指定的治療方式、不屬于合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍為由，僅賠付了疾病住院津貼。鄭某遂訴請保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金。

此外，為充分發(fā)揮典型案例的示范作用，佛山市中級(jí)人民法院與國家金融監(jiān)督管理總局佛山監(jiān)管分局聯(lián)合發(fā)布全市保險(xiǎn)糾紛典型案例，涵蓋健康醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、人壽分紅型保險(xiǎn)、車輛商業(yè)保險(xiǎn)、貸款保證保險(xiǎn)等多個(gè)險(xiǎn)種，涉及個(gè)人健康、交通事故、企業(yè)用工融資增信等社會(huì)生活的多個(gè)方面。

本案是一起認(rèn)定保險(xiǎn)公司不合理限制被保險(xiǎn)人主要權(quán)利的免責(zé)條款無效之典型案例。通過民生思維明確“一種科學(xué)的保險(xiǎn)條款制定方式，應(yīng)該是既不能過分加重保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，產(chǎn)生對保險(xiǎn)效率的不當(dāng)制約，也不能任意縮減被保險(xiǎn)人權(quán)利，違背保險(xiǎn)合同的目的，難以達(dá)到保險(xiǎn)的合理預(yù)期，且應(yīng)在條款文義上明確無疑并無隱藏晦澀之他義”，此有助于統(tǒng)一對該類合同條款的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，引領(lǐng)善良風(fēng)氣，體現(xiàn)社會(huì)正能量，也能推動(dòng)生產(chǎn)力的發(fā)展，確認(rèn)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的成果，有利于保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法利益，避免因信息不對稱而導(dǎo)致的不公平。

佛山市禪城區(qū)人民法院審理認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第一百三十六條的規(guī)定，案涉保險(xiǎn)合同確已不具備繼續(xù)履行的客觀可能性。但是，潘某等人的已購保險(xiǎn)因保險(xiǎn)公司前期的不規(guī)范銷售和監(jiān)管規(guī)定當(dāng)前的新要求而無法續(xù)保，可預(yù)期利益確有受損。為把保險(xiǎn)消費(fèi)者所受不利影響降到最低，佛山市禪城區(qū)人民法院與中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)佛山監(jiān)管分局(現(xiàn)為國家金融監(jiān)督管理總局佛山監(jiān)管分局)積極會(huì)商研討。通力合作向潘某等人闡明新規(guī)出臺(tái)背景及監(jiān)管要求，就轉(zhuǎn)保方案中雙方存在主要分歧的問題提出可操作性調(diào)整方案，并對潘某等人提出的不具履行可能性的要求進(jìn)行釋法說理等，逐步弱化雙方分歧、縮小雙方差距。歷經(jīng)6輪調(diào)解，潘某等人終與保險(xiǎn)公司達(dá)成調(diào)解，協(xié)議內(nèi)容最大程度地保護(hù)了投保人基于原合同能夠獲得的權(quán)益，也確保了保險(xiǎn)公司的行為合乎監(jiān)管要求。

銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕7號(hào)文件就規(guī)范短期健康保險(xiǎn)市場提出新的監(jiān)管要求，部分保險(xiǎn)公司因執(zhí)行規(guī)定和整改需要，不再按約與投保人續(xù)簽短期醫(yī)療保險(xiǎn)合同，引發(fā)群體性訴訟。該類案件涉及人數(shù)多，雙方矛盾激烈。人民法院與屬地金融監(jiān)管部門積極溝通協(xié)同，全面解讀監(jiān)管新規(guī)內(nèi)容和意義，通過組織開展多方調(diào)解，引導(dǎo)幾十名投保人與保險(xiǎn)公司達(dá)成既有利于投保人又符合監(jiān)管要求的轉(zhuǎn)保方案，和諧解決紛爭，為后續(xù)此類涉眾型糾紛的妥善解決提供了調(diào)解方案示范。至此，達(dá)到了既尊重支持監(jiān)管部門新規(guī)執(zhí)行，又最大限度保護(hù)廣大投保人權(quán)益的雙贏效果。

數(shù)據(jù)顯示，2023年佛山兩級(jí)訴前和解中心訴前成功調(diào)處保險(xiǎn)類糾紛共334件，同比提升131.94%；佛山法院共新收一審保險(xiǎn)類糾紛案件2161件，同比下降18.2%，審結(jié)一審保險(xiǎn)類糾紛案件2513件，一審服判息訴率93.6%，糾紛源頭化解和實(shí)質(zhì)化解效果明顯。

接下來，佛山法院與金融監(jiān)管部門將以備忘錄簽署為契機(jī)，進(jìn)一步夯實(shí)合作基礎(chǔ)，不斷強(qiáng)化跨域銜接、統(tǒng)籌協(xié)作，全面深化金融糾紛訴源治理協(xié)同工作，既做到抓末端治已病，更做到抓前端治未病，以創(chuàng)新的協(xié)同治理服務(wù)保障佛山金融高質(zhì)量發(fā)展。

佛山市順德區(qū)人民法院生效判決認(rèn)為，保險(xiǎn)公司是保險(xiǎn)規(guī)則的制定者，保險(xiǎn)條款第3.4條約定可視為保險(xiǎn)人在法律規(guī)定情形外對車輛非營運(yùn)性質(zhì)改變?yōu)闋I運(yùn)性質(zhì)，且被保險(xiǎn)人未作出通知時(shí)自愿給付約定比例保險(xiǎn)金的意思表示，該意思表示未違反法律強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效。張某以家庭自用汽車向某保險(xiǎn)公司投保，并按非營運(yùn)汽車性質(zhì)交付保險(xiǎn)費(fèi)，但保險(xiǎn)期間，卻在某網(wǎng)約車平臺(tái)注冊司機(jī)賬戶接單，變更車輛為營運(yùn)性質(zhì)，且未通知保險(xiǎn)人。該情形可適用保險(xiǎn)條款第3.4條約定。故根據(jù)非營運(yùn)性質(zhì)與營運(yùn)性質(zhì)車輛應(yīng)收保費(fèi)比例，結(jié)合某保險(xiǎn)公司確認(rèn)的基準(zhǔn)費(fèi)率，判決保險(xiǎn)公司向劉某支付保險(xiǎn)金。二審法院予以維持。

潘某等48人向保險(xiǎn)公司投保了某醫(yī)療險(xiǎn)，約定保險(xiǎn)期間1年、自動(dòng)續(xù)保，潘某等人已多次成功續(xù)保。2021年初，中國銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)(現(xiàn)為國家金融監(jiān)督管理總局)印發(fā)《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，明確保險(xiǎn)公司不得在短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“自動(dòng)續(xù)?！钡纫着c長期健康保險(xiǎn)混淆的詞句，并要求不符合新規(guī)要求的保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)于2021年5月前停止銷售。據(jù)此，保險(xiǎn)公司向潘某等人發(fā)出轉(zhuǎn)保通知和轉(zhuǎn)保方案，未再依約收取新一期保費(fèi)。潘某等人認(rèn)為轉(zhuǎn)保方案損害自身利益，不同意轉(zhuǎn)保，并訴請保險(xiǎn)公司按原保險(xiǎn)合同為其續(xù)保。

各大網(wǎng)約車平臺(tái)的出現(xiàn)為群眾利用家庭自用汽車進(jìn)行兼職提供了便利，但因此引發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)同樣不容忽視。本案張某用于載客拉貨的車輛，投保了家庭自用汽車的相關(guān)車輛保險(xiǎn)，其未及時(shí)將車輛實(shí)際使用性質(zhì)，由非營運(yùn)變更為營運(yùn)的情況告知保險(xiǎn)公司，導(dǎo)致其購買保險(xiǎn)后發(fā)生交通事故時(shí)不能獲得全額賠付的后果。本案在全面審查保險(xiǎn)條款約定，依法維護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益的同時(shí)，也提示社會(huì)公眾將私家車用于營運(yùn)的，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系保險(xiǎn)公司辦理車輛性質(zhì)變更手續(xù)，否則需自擔(dān)保險(xiǎn)減免賠償?shù)牟焕蠊?/p>

其中，在“短險(xiǎn)長做”的不規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)被監(jiān)管叫停，投保人起訴維權(quán)的涉眾型保險(xiǎn)糾紛中，經(jīng)法院聯(lián)合監(jiān)管部門會(huì)商研討，多方主體齊力促成投保人接受了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)保方案，通過調(diào)解方式有效化解一批類案；在涉重大疾病保險(xiǎn)的人身保險(xiǎn)合同糾紛案中，法院明確重大疾病的判斷應(yīng)根據(jù)疾病本身的嚴(yán)重程度而非所采用的治療手段，認(rèn)定重大疾病保險(xiǎn)中限制治療方式的與醫(yī)學(xué)解釋、保險(xiǎn)目的等不一致的條款無效；在涉貸款保證保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人代位求償權(quán)糾紛案中，充分闡釋保險(xiǎn)人理賠后可向其他貸款擔(dān)保人追償，明確了該存疑難題的裁判規(guī)則。

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